2. HEMORRAGIAS Y COMO DETENERLAS.                                                                                   

-Hemorragias: Es la pérdida de sangre por los conductos o vías sanguíneas como las arterias, venas y vasos capilares. Se clasifican en tres tipos para su identificación y atención:

-ARTERIAL: Se identifica por su color rojo brillante y la sangre sale conforme a las pulsaciones del corazón.    

-VENOSA: Se identifica por su color rojo oscuro y su salida es continua. (Sale en forma de escurrimiento).

-CAPILAR: Se identifica por su escasa salida de sangre (en puntilleo), enrojecimiento de la piel, se presenta comúnmente  en las heridas abrasivas.                     

Se Clasifican en Externas  e Internas.   

-Internas: Peligrosas debido a su ubicación en áreas como el abdomen. Sin embargo  una adecuada evaluación del lugar y de la condición del paciente nos podrá indicar que la persona lesionada se encuentra en una situación de absoluta gravedad por lo que es de alta prioridad su traslado.

-Externa: Es la hemorragia producida por ruptura de vasos sanguíneos a través de la piel.

-A Través de Orificios Naturales del Cuerpo: Como el recto (rectorragia), la boca vomitando (hematemesis) o tosiendo (hemoptisis), la nariz (epistaxis), la vagina (metrorragia), la uretra (hematuria), el oído (otorragia), y el ojo.

. ¿Cómo detenerlas?       

Si esta se encuentra en una de las extremidades del cuerpo es necesario colocar un cordón (es lo más común que se encuentra con nosotros en un momento de apuro) y colocarlo alrededor de esta extremidad cortando la circulación hacia el lado de la herida, luego de realizar esto colocar un trapo sobre la herida y presionar fuerte, si esto sigue sangrando en gran cantidad colocar el trapo y envolver con otro más la herida y atarlo sin hacer presión sobre la herida, pero quedando bien agarrado al llegar al lugar, quitar el trapo muy lentamente, si se pega quitarlo con agua tibia; utilizar desinfectantes no ardientes y una pinza caliente para quitar las pequeñas basuritas que se pegan a la herida, después de haber desinfectado la herida, colocar una venda limpia. Los cortes son superficiales lesiones muy común en nuestro día a día. Cuando un ligero sangrado, el tratamiento en casa, en general, suele tener bastante éxito. Si el corte se produce en la cara o manos, puede ser una cicatriz, que puede ser necesario el uso de un médico con el fin de minimizar su malo.
Pero si sólo es un poco de sangrado, puedes realizar los siguientes pasos:

1. Control de aplicar una presión firme sobre la herida de la víctima. Pruebe a utilizar un vendaje estéril o uno o dos pañuelos de papel plegado, que debería poner firmemente sobre la herida. Elevar el área lesionada lo más alto posible para reducir el flujo de sangre. Pedir la ayuda de la víctima de esta operación.                                                                              

2. Limpiar la herida con una solución antiséptica o agua tibia y jabón. Use una compresa para la acción, tratando de limpiar la herida desde adentro hacia afuera, evitando así contaminar con bacterias de la piel. Si es necesario, use compresas varias, repetir el proceso.
3. Aplicar una toalla o una solución rápida con un apósito adhesivo estéril. Durante la noche eliminar la protección a fin de que la herida pueda sanar más rápidamente. Al día siguiente, en caso necesario, una vez más para protegerlo. Si el resultado de un corte profundo sangrado, hay otro tipo de cuidados que deben tener. Incluso una pequeña reducción en apariencia, si es causado por una larga presentación, para romper el principio, las lesiones internas que se produce, lo que puede producir daños en los vasos sanguíneos, nervios, tendones o músculos. La mayoría de los recortes profunda necesidad de atención médica después de la primera ayuda que pueda funcionar. Aquí está la forma de proceder:                                                                                                                                          

1. Aplicar presión sobre la herida con un apósito estéril, plegado de papel o paño limpio toallas para intentar stanch el sangrado. La víctima puede ayudar en este paso, dependiendo de la ubicación de la corte.
2. Aumentar el área de la corte. Si una pierna o pie, coloque almohadas o mantas en este con el fin de reducir la circulación de la sangre en la zona y por lo tanto, menos flujo de sangre en la hemorragia. Envuelva la compresa firmemente con un vendaje, teniendo cuidado de no apretar demasiado, porque puede impedir la circulación.
3. Si ve la sangre a través de la venda, que comprime más nueva de pensar y hacer presión directa con la mano.
4. Consulte a un servicio de emergencia inmediata para observación y tratamiento.

3. HERIDAS Y SU ATENCIÓN.

Heridas: Es  la pérdida de la continuidad de la piel y los tejidos adyacentes.Además es la respuesta a una agresión mecánica o traumatismo abierto que cursa con solución de continuidad en la piel o en las mucosas. La producción de una herida desencadena un síndrome inflamatorio, pérdida de sustancia, hemorragia, separación de los bordes y una serie de síntomas acompañantes que dependen del asiento topográfico y de la profundidad de las lesiones.

• Clasificación: Se pueden clasificar según diferentes patrones:

ATENDIENDO A SU PROFUNDIDAD:

• Arañazo o desolladura. Afecta solo a epidermis. 
• Herida superficial. Afecta hasta tejido celular subcutáneo.
• Herida profunda o complicada. Afecta a estructuras subdèrmicas (aponeurosis, músculos, nervios, vasos, etc.). Si existe afectación ósea se conoce como fractura abierta, por cuanto la afectación ósea es prioritaria sobre el resto de las lesiones concomitantes.
• Herida penetrante. Cuando el trayecto de la herida comunica cavidades naturales con el exterior (tórax, articulaciones, etc.) siendo además una herida perforante si ocasiona una solución de continuidad en las vísceras albergadas en aquellas cavidades.
• Heridas por empalamiento. Cuando el agente traumático se introduce por los orificios anal o vaginal, dilacerando sus paredes.
• Atendiendo a su dirección, respecto al eje mayor del tronco, cabeza, cuello y extremidades, pueden ser longitudinales, transversales, oblicuas y espiroideas.
• Atendiendo a la forma que adoptan en la piel serán lineales, o con trayecto rectilíneo, arqueadas, o con trayecto arciforme, angulosas si determina dos trayectos rectilíneos continuos formando un ángulo, estrelladas cuando varios trayectos lineales realizan su intersección en un mismo punto, puntiforme si presentan un orificio circular de diámetro reducido y crateriforme cuando su diámetro va disminuyendo desde la superficie a la profundidad. Irregulares si no reúnen una forma determinada.
• Heridas con colgajo o pediculadas cuando se caracterizan por el levantamiento de un territorio cutáneo que pierde sus conexiones con los planos profundos y que mantiene su unión con la piel próxima mediante un pedìculo más o menos estrecho. Cuando éstas afectan al cuero cabelludo se denominan scalp
• Heridas con pérdida de sustancia, cuando no existe pedìculo de unión con la piel circundante, creándose una amplia zona cruenta
• Atendiendo a las características del agente productor o mecanismo de producción. Constituye el método más utilizado en clínica.
• Heridas punzantes. Ocasionadas por objetos terminados en punta afilada o cónica (punzones, estiletes,etc.).Su forma generalmente es circular o puntiforme y predomina la profundidad de la lesión con respecto a la extensión en superficie. Una variedad son las heridas por asta de toro, cuyos bordes son desgarrados y contusos, produciendo graves destrozos titulares.
• Heridas incisas. Producidas por objetos con bordes cortantes o aristas afiladas (navajas, bisturís, vidrios, etc.) Sus bordes son nítidos, regulares y sin desgarros, localizándose sus lesiones específicamente en la zona de dehiscencia o separación tisular.
• Heridas contusas. Provocadas por el impacto de objetos romos dotados de considerable energía cinética, mostrando bordes irregulares y de aspecto contuso con zonas necròticas, hemorragias intersticiales, etc.
• Heridas inciso contusas. Son heridas donde se entremezclan las anteriores formas clínicas. Sería el caso, por ejemplo, de las heridas producidas por un agente romo que golpea un sector cutáneo que descansa sobre un relieve óseo curvo o agudo (cráneo, ceja, etc.) que en realidad es el que actúa como elemento cortante.
• Heridas por arrancamiento o desgarro. Tienen el aspecto de una herida contusa y al ser producidas por mecanismos de tracción existe en ellas una gran separación entre sus bordes. Se originan generalmente en accidentes industriales como consecuencia de tracciones cutáneas fortuitas desarrolladas por poleas de transmisión, ruedas dentadas, etc
• Heridas por mordeduras. Su irregularidad y componente contuso se asocian al grave componente infeccioso representado por los gérmenes, en gran parte anaerobio, procedente de la boca del agresor.
• Heridas por arma de fuego y heridas emponzoñadas (o producidas por agentes productores de veneno, generalmente animales) que por sus especiales características merecen capítulo aparte.

Síntomas: Las heridas pueden originar repercusiones de índole general o sistémica, como una respuesta vasovagal, traducida por un síncope o lipotimia y en casos más graves shock hipovolémico, además de la afectación de los diferentes órganos, que dará lugar a cuadros clínicos particulares. Los síntomas locales son característicos de toda herida: dolor, hemorragia y separación de los bordes.

• Dolor. Como consecuencia de la irritación ejercida sobre las terminaciones nerviosas sensitivas, por el propio traumatismo y por su exposición al medio ambiente. Es constante y localizado, pero a veces se irradia a zonas próximas mediante reflejos agónicos transmitidos a fibras nerviosas vecinas. Suele persistir hasta que el lecho de la herida se aísla del exterior por la aproximación de sus bordes o por la costra elaborada por coagulación y desecación de la sangre y de los exudados. Si reaparece constituye un síntoma sospechoso de infección. La intensidad del dolor depende de varias circunstancias: de la localización, del traumatismo, en función de la mayor inervación sensitiva, de la forma del agente traumático y en consecuencia la variedad de herida por él determinada, circunstancias personales de índole psicológica e incluso neurológicas.
• Hemorragia. La rotura de los vasos implicados en el área de la herida determina constantemente una hemorragia, cuyas características sirven para determinar su origen: arterial, venoso o capilar, ésta última también llamada hemorragia en sában
• Separación de los bordes de la herida. Inicialmente se produce una separación temporal o transitoria que depende fundamentalmente de las características del agente etiológico y la forma en que actúa. Posteriormente se produce una separación permanente o definitiva, una vez que el agente causante ha dejado de actuar y que va a depender de la capacidad elástica de los diferentes tejidos lesionados.

VALORACIÓN DEL PACIENTE.

Es importante valorar la lesión en el contexto en el que se produce, así las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida.

1. Estado general del paciente: Toma de constantes vitales, estado del nivel de conciencia, permeabilidad de la vía aérea. En ausencia de causas que obliguen a una actuación urgente, la valoración de la herida, se hace en función de la clasificación general.

2. Antecedentes personales: Influyen en la cicatrización de la herida y pronóstico del paciente: edad, alergias, enfermedades y tratamiento.

3.Localización anatómica de la herida: Las heridas situadas en zonas bien vascularizadas se infectan menos, las localizadas en zonas sujetas a movimiento o tensión o perpendiculares a las líneas de tensión de la piel, condicionan peores resultados estéticos.

4. Características de la herida: Limpia o contaminada, pérdida o no de sustancia ,lesiones asociadas.

5.Profilaxis antitetánica: Está indicada tanto por aspectos médicos como legales.

TRATAMIENTO DE LA HERIDA: El objetivo de la reparación de una herida es controlar la hemorragia, prevenir la infección, preservar la función de la zona lesionada y recuperar la estética.

 Procedimiento

1.    Valoración y exploración de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesión de nervios y/o tendones. Se realiza examen en busca de cuerpos extraños.

-Heridas susceptibles de consulta a traumatología:

• Que no pueden ser exploradas o reparadas bajo anestesia local
• Con importante pérdida de sustancia o avulsiones
• Complejas o profundas, con lesiones de estructuras anatómicas
• Penetrantes, que puedan lesionar órganos internos
• Amputaciones parciales o completas
• Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida
• En la cara o manos
• Con sospecha de cuerpos extraños profundos
• Politraumatismo con lesiones asociadas
• Heridas extensas por mordeduras
• Riesgo de pérdida funcional

2. Preparación de la herida: Se limpian los bordes de la herida con povidona yodada o clorhexidina, con un movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear un área mayor que el orificio del paño fenestrado. Se debe prever el instrumental necesario y exponerlo en un paño estéril, que debe evitar mojarse, pues se contaminaría de inmediato, por capilaridad. Puede valorarse colocarlo tras la limpieza de la herida.
3. Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a través de los labios abiertos de la herida, las sucias, alrededor de la lesión (perilesional). En ocasiones es útil realizar bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando1 ml de anestésico en ambas caras laterales de la raíz del dedo. Las inyecciones de anestésico son menos dolorosas subcutáneas que intradérmicas.
4. Limpieza de la herida: Mediante irrigación con suero fisiológico a presión moderada directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediante cepillo estéril y jabones neutros o antisépticos.
5. Rasurado: Mejora la visualización de la herida, pero no es un factor de infección, se afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas
6. Desbridamiento de los tejidos: Mediante el procedimiento de Friedrich, que consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bisturí o tijeras hasta conseguir unos bordes limpios. Es obligado en todas las heridas contaminadas o infectadas y en la mayoría de las contusas.
7. Hemostasia de la herida: Mediante compresión directa o localización y ligadura del vaso sangrante.

8. Cierre de la herida:

• Cierre primario (primera intención
• Heridas con mínima contaminación bacteriana
• Con hemorragia controlable
• Sin tejido necrótico en el interior de la herida
• Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evolución
• Heridas limpias hasta 24 horas de evolución (desbridamiento + antibiótico)
• Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de evolución (desbridamiento + antibiótico)
• Cierre secundario (segunda intención)
• Mordeduras humanas o por animales
• Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizadas.
• Heridas contaminadas o de más de 12 horas de evolución (24 horas en cara y cuero cabelludo)
• Heridas con signos de infección.
• Cuando el desbridamiento no es satisfactorio
• Si hay pérdida de sustancia que no permite el cierre directo
• El cierre primario mediante sutura es la mejor solución estética y funcional; en laceraciones pequeñas y existe poca tensión, se puede utilizar en su lugar suturas cutáneas adhesivas (strips)
• El objetivo de la sutura es la aproximación de los bordes limpios de la herida con la mínima tensión para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al aproximar los márgenes se observa cierta tensión, se puede despegar el tejido celular subcutáneo mediante tijeras o bisturí.

5. VENDAJES Y MATERIALES PARA INMOVILIZACIÓN.

• Suero Fisiológico
• Povidona yodada (Betadine), Clorhexidina diluida
• Gasas y guantes estériles
• Paño fenestrado estéril
• Vendas o apósitos
• Jeringas (2, 5, 10 ml)
• Agujas subcutánea (SC) e intramuscular (IM)
• Anestésicos: Mepivacaína (Scandicaín) 1% (10mg/ml) - 2% (20 mg/ml). Su efecto se manifiesta rápidamente y dura 45-90 minutos, ligeramente vasoconstrictora. De elección en los casos en que el empleo de vasoconstrictores asociados esté contraindicado (dedos, pene, orejas). La dosis tolerable es de 5 mg/kg en adulto sin exceder los 400 mg y 1’5-2’5 mg en niños.
• Suturas no reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nylon, prolene)
• Suturas reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0 (Dexon, Vicryl)
• Pinzas con dientes
• Tijeras de corte y disección
• Bisturí nº 15 y mango nº 3
• Mosquitos curvos
• Porta agujas de tamaño mediano